Внешние признаки алкогольного опьянения четко указанные в законе. Состояние опьянение юридические и медицинские критерии состояния опьянения Клиническое опьянение

5745 0

Заполнив протокол и переходя к анализу результатов медицинского освидетельствования, необходимо помнить, что ошибки при проведении медицинского освидетельствования, могут приводить к крайне неблагоприятным для освидетельствуемого последствиям, так как социальные меры воздействия при каждом из перечисленных состояний различны.

Как уже упоминалось выше, основой вынесения заключения об установлении состояния опьянения (алкогольного, наркотического или иного) является внимательное клиническое обследование освидетельствуемых, выявление клинического синдрома опьянения, который включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, двигательные нарушения, расстройства в системе вегето-сосудистой регуляции.

Клиника опьянения приведена выше, а также описана в работах многих авторов. Каждый из исследователей обращает внимание на различные проявления эффекта приема того или иного ПАВ. Для соблюдения объективности при проведении медицинского освидетельствования во всех медицинских учреждениях страны должны применяться единый подход и одинаковые критерии при вынесении заключения об опьянении.

Такой подход и критерии, на наш взгляд, содержатся в действующих в настоящее время нормативных документах Минздрава РФ. К клиническим проявлениям опьянения в первую очередь отнесены нарушения психической деятельности, например, такие, как эйфория, эмоциональная неустойчивость, замкнутость, замедленное реагирование, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость, поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации.

Характерны нарушения речи (дизартрия, невнятность, смазанность), походки (пошатывание, разбрасывание ног при ходьбе, покачивание при поворотах). Что касается других симптомов, например, изменения вегето-сосудистых реакций (появление нистагма, тремора, тахикардия, гипертензия), легких нарушений позной активности, координации мелких движений, оживления или снижения зрачковых, брюшных и сухожильных рефлексов, то они, в сочетании с нарушениями психической деятельности, речи, походки и положительными результатами лабораторных исследований, подтверждают заключение об опьянении, однако самостоятельно эти симптомы нередко наблюдаются в условиях освидетельствования у лиц, не находящихся в состоянии опьянения.

Наличие симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических пробах на алкоголь заставляет предположить, что опьянение (одурманивание) вызвано наркотическим средством или другим психоактивным веществом. Врач при составлении протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения должен установить не только клиническую картину состояния опьянения, но и то вещество, которое его вызвало.

В этих случаях для подтверждения диагноза алкогольного, наркотического или иного опьянения, наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения, необходимы результаты лабораторных исследований, подтверждающих потребление освидетельствуемым конкретного вещества, на основании которых выносится заключение о состоянии опьянения.

Медицинское заключение "Состояние опьянения" (одурманивания) выносится после получения результатов лабораторных исследований.

С учетом того, что большинство химико-токсикологических лабораторий регионов не имеют современного оборудования и необходимых стандартов, позволяющих охватить весь спектр употребляемых в немедицинских целях наркотиков, допустимо при наличии у обследуемого клинических признаков опьянения (одурманивания), но невозможности лабораторно установить искомое вещество, вынесение заключения об установлении опьянения не установленным веществом (А.И.Вялков, 1999).

В случаях, если обследуемый отказывается от выполнения предусмотренных методикой освидетельствования проб или от участия в процедуре освидетельствования, врач, проводящий освидетельствование, делает в протоколе соответствующую запись о частичном или полном отказе освидетельствуемого от освидетельствования.

При уклонении от прохождения в установленном порядке освидетельствования на состояние опьянения, согласно статье 165 КоАП, к водителю предъявляются санкции, соответствующие или даже превышающие таковые, предусмотренные статьей 117 за управление транспортным средством в состоянии опьянения.

В практике иногда возникает необходимость повторного освидетельствования. Повторные освидетельствования проводятся с соблюдением всех требовании нормативных документов. Оценка протоколов первичного и повторного освидетельствования с вынесением заключения о состоянии освидетельствоваемого проводится комиссионно.

Перспективы совершенствования медицинского освидетельствования

Каковы перспективы совершенствования медицинского освидетельствования в нашей стране? Как уже говорилось выше, существует минимальный, достоверно констатируемый современными способами и устройствами уровень экзогенного алкоголя в крови (0,2 промилле) и выдыхаемом воздухе (100 мкг/л).

Ниже этого предела находится зона неопределенности, которая, в основном, включает показатели концентрации эндогенного алкоголя и погрешности применяемых способов и устройств. Запах алкоголя изо рта при врачебном осмотре испытуемого начинает ощущаться при концентрации алкоголя в крови 0,2-0,3 промилле.

Такую же чувствительность (0,2-0,3 промилле) имеют традиционно применяемые в России при наркологическом контроле индикаторные средства: проба Рапопорта, трубки «контроль трезвости» и Мохова-Шинкаренко, электронный индикатор алкоголя «АГ-1200» и др.

Показатель 0,2 промилле в 5 и более раз ниже действующего в настоящее время неопределенного критерия «состояние опьянения».

Концентрация 0,2 промилле в крови (100 мкг/л в выдыхаемом воздухе) свидетельствует о том, что в организме человека находятся 0,2 г чистого алкоголя на 1 кг веса тела. Например, при весе тела 70 кг это составит 0,2г х 70=14 г (16,8 мл) чистого алкоголя или в пересчете на 40гр напиток - около 42 мл водки.

Никаких других способов реализации объективных конкретных требований по лимитированию потребления алкоголя водителями транспортных средств, кроме введения количественного критерия недопустимых концентраций алкоголя в крови и выдыхаемом воздухе, в настоящее время не существует.

В связи с внедрением в наркологических и других лечебно-профилактических учреждениях современных методов и устройств для избирательного количественного определения алкоголя в биологических жидкостях и выдыхаемом воздухе, в целях объективизации результатов освидетельствования, ускорения и упрощения его процедуры, в дальнейшем целесообразно ввести количественный критерий, например, 0,2 или 0,5 промилле алкоголя в крови (100, 250 мкг/л в выдыхаемом воздухе), при превышении которого следует выносить заключение о наличии алкогольного опьянения.

При этом определение концентрации алкоголя должно производиться с помощью избирательных количественных методов и устройств, обеспечивающих регистрацию результатов исследования. В этих случаях другие медицинские исследования можно не проводить.

При исследовании выдыхаемого воздуха для подтверждения заключения требуется только повторное его исследование через 20 минут. В протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения должны обязательно указываться: исследованная биологическая среда, зафиксированная концентрация алкоголя, наименование и заводской номер прибора, дата его поверки.

Применяемые для количественного определения концентрации алкоголя приборы должны быть рекомендованы для этой цели в установленном порядке Минздравом РФ. Рекомендации о применении прибора для количественного определения алкоголя при освидетельствовании должны также содержаться в Инструкции о применении прибора, утвержденной или согласованной в Минздраве РФ.

Введение количественного критерия содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе объективизирует освидетельствование и значительно повысит требования к контингентам лиц, управляющих средствами повышенной опасности. При отсутствии в кабинете освидетельствования избирательных анализаторов паров спирта и в ряде других случаев освидетельствование может проводиться в порядке, установленном ранее.

Предсменные (предрейсовые) медицинские осмотры

Хотелось бы остановиться на еще одном виде освидетельствования, в организации которого приходится участвовать врачу психиатру-наркологу: это - предрейсовые (предсменные) медицинские осмотры.

Широко известно, что аварийность и травматизм на производстве нередко связаны с нарушением здоровья и функционального состояния работников. Оценить состояние здоровья, выявить признаки употребления алкоголя и других психоактивных веществ позволяют практикуемые в нашей стране на производствах, связанных с повышенной опасностью, предсменные (предрейсовые) осмотры.

Осмотры производятся медицинскими работниками. В зависимости от актуальности для данного производства, осмотру подвергаются все работники или выборочно некоторые из них, например, из определенной заранее группы риска или по направлению представителей администрации.

Контингенты работников, обязательно проходящих предсменный (предрейсовый) осмотр, как правило, определены законодательными актами или постановлениями Правительства РФ. Например, обязательные предрейсовые, послерейсовые и текущие осмотры водителей транспортных средств предусмотрены Законом РФ «О безопасности дорожного движения» (1995).

В ходе медицинских предсменных осмотров оценивается состояние здоровья работника путем расспроса его о самочувствии, исследуется пульс, а при необходимости - и артериальное давление и температура тела. Обязательно проводятся пробы на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе. Попытки введения в процедуру предсменного осмотра более сложных методов, таких, как плетизмография, измерение времени сенсомоторных реакций или других тестов из арсенала инженерной психологии, не оправдали себя, и в настоящее время эти методы, как правило, не применяются.

Предсменные (предрейсовые) медицинские осмотры позволяют выявить и отстранить от трудовой деятельности нетрудоспособных работников профессий повышенного риска. Одно из показаний для отстранения от работы - нетрезвое состояние.

Известно, что употребление алкоголя снижает работоспособность и может значительно повысить риск возникновения аварий. Например, риск совершения водителем аварии и тяжесть вызванных ею последствий находятся в определенной зависимости от концентрации алкоголя в крови водителя; при концентрации алкоголя в крови 1,0 промилле риск увеличивается в 2-9 раз, а при концентрации 1,5 промилле - в 8-30 раз.

Наибольшее влияние алкоголь оказывает на центральную нервную систему, причем степень нарушения ее деятельности определяется количеством принятого алкоголя, временем, прошедшим с момента принятия последней дозы алкоголя, и исходным функциональным состоянием ЦНС. В настоящее время известны факты увеличения под влиянием алкоголя времени сенсомоторных реакций, что снижает быстроту и правильность действий работника в ответ на изменения оперативной обстановки.

Не меньшую опасность представляют возникающие под влиянием алкоголя явления изменения настроения, переоценки собственных сил, недооценки опасностей, ослабления способности контролировать и правильно оценивать свои поступки.

Даже при употреблении небольших доз алкоголя в начальном периоде легкого алкогольного опьянения снижается способность к критическому осмысливанию, появляются беспечность, благодушие. Таким образом, имеют место, с одной стороны, субъективно: повышение настроения, переоценка своих сил, а с другой - реальное снижение основных функций, определяющих способность работника выполнять сложные рабочие операции.

Все это приводит опьяневшего к некритической оценке окружающей обстановки, нарушениям установленных правил, совершению действий, несоответствующих реальным требованиям ситуации, особенно в экстремальных и сложных случаях, что, в конечном итоге, является одним из наиболее значимых факторов повышенного риска совершения аварий.

Предрейсовые медицинские осмотры обычно проводятся средним медицинским персоналом, однако их организация и методическое обеспечение ложатся чаще всего на врачей-наркологов. Подготавливая медицинских работников к проведению предрейсовых осмотров, необходимо их научить методикам определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (А.Г.Зеренин и др., 2001). Конфликты, возникающие в ходе предрейсовых осмотров, чаще всего связаны с нарушением этих методик.

Наиболее частый конфликт заключается в том, что водитель, не допущенный к рейсу в связи с положительной реакцией на алкоголь, через 1-2 часа проходит освидетельствование в региональном кабинете медицинского освидетельствования и признается трезвым.

В этом нет ничего необычного. За время, прошедшее между двумя обследованиями, произошло естественное вытрезвление, концентрация алкоголя в организме снизилась до уровня ниже порога индикации традиционно применяемыми средствами.

Для избежания конфликта необходимо при выявлении нетрезвого водителя провести второе исследование на алкоголь другим методом (например, прибором АГ-1200 и трубкой "контроль трезвости"), через 20 минут повторно провести одно из исследований и по результатам всех исследований составить протокол.

В протокол следует внести также результаты осмотра водителя: сведения о поведении, цвете кожных покровов, потливости, треморе, частоте пульса, уровнях АД и др.

При наличии такого протокола заключение о состоянии водителя на момент проведения предрейсового осмотра выносится комиссионно с учетом обоих протоколов освидетельствования.

А.Г. Зеренин, Н.В. Стрелец

Внешние признаки опьянения не всегда говорят о влиянии наркотических средств на организм. Так, правильно определить наличие приема алкоголя до медицинских анализов? Рассмотрим добровольное установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Отсутствие запаха не может быть причиной определения трезвости. Подозрения на опьянение имеют четкое описание в нормативных документах по освидетельствованию водителей и должны быть выполнены все пункты на выявление признаков пьянства.

допустимое промилле за рулем

Способы определить факт употребления спиртного

Определение опьянения начинается с визуального осмотра задержанного. Задаются наводящие вопросы в попытке услышать опьяненный голос. У алкоголя имеются особенности нарушать работу мозга. Нарушается моторика движений и речь становится неразборчивой. Опьянение вызывает прилив крови к головному мозгу и выявить факт употребления алкогольного напитка можно по наличию покраснений кожного покрова лица. Специфичный запах продуктов распада выдает алкоголика на расстоянии метра.

Наркотическое опьянение придает поведению пьющего безумную радость и определяется она как неадекватная реакция на обычные вопросы. Специфика определения опьянения базируется на определении количества промилле в крови человека. В некоторых случаях концентрацию этанола в крови выражают в процентах. Соотношение 1,5% = 1 промилле дает понимание, что в 1 литре крови содержится 1,5 мл (миллилитра) этанола. Промилле представляет собой отношение объемов.

Способы определения опьянения химическим путем

Различают способы химического определения концентрации этанола:

• . Согласно методу расчет концентрации в алкогольных напитках ведут в %. Эти проценты не соответствуют математическому соотношению, в случае расчета алкоголя такой вид требуется для расчета промилле. Не нужно путать с обычным расчетом процентов. Согласно методу из подсчета отнимают 10%. Это количество этанола не усваивается организмом. Поэтому выпитый алкоголь и усвоенный имеют разное количество. По данному методу можно рассчитать опьянение в промилле.
• Ферментный метод . Распространенный метод определения этанола в слюне человека. В основе лежит способность молекул алкоголя окисляться. Используется химический реагент - хромоген, который, окисляясь, дает различные оттенки цвета. Для определения концентрации используется таблица цветности.
• Метод газовой хроматографии . Точный метод определения этанола в крови и моче. Точность достигает 0,01%. Этот метод используют в судебной медицине. Основан на подсчете летучих паров этанола фотографированием и подсчетом количества.

Для определения уровня промилле в медицинских учреждениях используют перечисленные методы. При независимой экспертизе результаты освидетельствования могут разительно отличаться. Уровень опьянения в крови непостоянен и уменьшается с течением времени. По закону РФ дается 5 часов на независимое обследование в частной клинике и может так получиться, что через 3 часа проверка покажет заниженные значения. В некоторых случаях нужно пройти повторную проверку, это поможет сохранить права, но придется с повторными результатами обращаться в суд.

Таблица определения уровня опьянения

Приведем таблицу уровней опьянения с показателями концентрации этанола в крови, выраженными в процентах.

Таблица уровня опьянения

Норма, в пределах которой сохраняется адекватная реакция на внешние обстоятельства составляет 0,3 промилле. При таких уровнях алкогольного опьянения тяжело выявить употребление спиртных напитков. Только специальные тесты помогают выявить прием спиртного. Водить автомобиль разрешается до 0,3 промилле в крови, но в случае серьезной аварии с тяжелыми последствиями или смертельными случаями придется пройти химический анализ, который покажет опьянение.

Независимо от уровня в результатах это будет отягчающим обстоятельством и повлечет уголовную ответственность за проступок. Поэтому при любом употреблении алкогольных напитков нужно оставить свое авто на стоянке и добраться до своего дома общественным транспортом. Если вас все-таки остановил сотрудник полиции и алкотестер не показал превышающих значений, но подозрения приема напитков остаются - существуют общие признаки опьянения, которыми руководствуются полицейские при отправлении водителя на медицинское освидетельствование.

Определение опьянения водителей

К признакам опьянения, которых достаточно для направления на освидетельствование в клинику, относят:

Сотрудник полиции руководствуется наличием хотя бы трех признаков опьянения. Даже при нулевых показаниях алкометра водителя направят на освидетельствование для определения вида вещества, вызвавшего опьянение. Применяемые методы определения опьянения в клиниках:

• определение концентрации этанола в парах выдоха на алкометре;
• химический анализ биоматериалов - соотношение алкоголя в крови и моче;
• внешние признаки опьянения, с заполнением в акт освидетельствования.

Исследования крови и мочи на содержание алкоголя

наличие алкоголя в крови и моче

Для выводов об опьянении лица, управлявшего транспортным средством, нужно наличие результатов биоматериалов, если водитель несогласен с показаниями алкометра. Первым делом выявляются внешние признаки алкогольного опьянения и заполняются соответствующие пункты в акте. Формулировка признаков имеет четкие фразы, указанные в законе. Необходимо проследить заполнение акта и ошибки врача-нарколога. Возможно, ошибки могут помочь оправдать нарушение правил освидетельствования, но это не отменит самого факта приема спиртного.

По результатам исследований крови и мочи можно судить о приеме алкогольных напитков:

• В крови не выявлено значений этанола, в моче присутствует небольшое количество - такое соотношение наблюдается у погибших. Перед смертью был факт употребления спиртного.
• В моче не выявлено, а в крови концентрация до 0,3% - водитель абсолютно трезв.
• В крови показания в пределах от 0,4 до 1%, а в моче до 1% - факт употребления установлен, но такие показания можно оспорить.
• В крови наблюдается от 1 до 2%, а в моче не превышает 2% и не больше показаний крови - это достоверный факт легкой степени опьянения. Оспорить такие показатели невозможно.

Однозначно сделать выводы об употреблении спиртных напитков и наличии легкой степени опьянения можно при значениях, превышающих 1%, в переводе на промилле - это соответствует 0,3 промилле. К показаниям прикладывают результаты выявления клинических признаков интоксикации. Нижний предел начинается с 0,2%. При выявлении точного значения в 0,2% можно оспорить показания пройдя независимое обследование в частной клинике. После истечения часа величина промилле уменьшится на значение ниже нормы.

Время вывода алкоголя из организма

Факторы влияющие на показания промилле

На показания концентрации влияют условия проведения замеров, необходимо учитывать некоторые погрешности. Виды погрешностей, затрудняющих точно определить опьянение:

1. Уровень концентрации этанола в организме непостоянен. После распития алкогольных напитков проходит от 20 минут пока этанол усвоится и пройдет путь до легких. Поэтому при медицинском освидетельствовании делают два замера с разрывом в 30 минут. Так, исключается факт ошибки измерений.
2. Сразу после приема спиртного большое количество алкоголя находится в ротовой полости и способно вывести некоторые модели алкометров из строя. В последних версиях профессиональных алкотестеров стоит защита от излишка концентрации паров. Проводится предварительная калибровка окружающего воздуха и если прибор замерит превышение, то заблокируется.
3. Замер выдыхаемых паров проводится из глубины легких. Для правильного измерения необходимо равномерно дуть в алкотестер с определенным усилием. Алкометры с датчиком протока исключают такие ошибки, забор воздуха проходит в автоматическом режиме. Обмануть прибор не получится.
4. Неверные сведения получатся при замере паров сразу после выкуренной сигареты. Можно установить факт употребления алкоголя у совершенно трезвого водителя. На показания могут повлиять некоторые продукты и напитки. К ним можно отнести: квас, безалкогольное пиво и чеснок.
5. Если человек имеет заболевания в острой фазе, то показания промилле может быть завышено. Прием некоторых лекарств может провоцировать выработку этанола организмом. Для исключения такой погрешности проводят опрос перед освидетельствованием.

Действие спиртного на способность управлять транспортом

После алкоголя за руль

Действие опьянения на каждого человека имеет разные последствия. Но существуют общие негативные последствия на организм человека. Рассмотрим проявления действия спиртного при любых дозах:

• Рассеянное внимание . Приём незначительного количества алкоголя провоцирует рассеянность внимания. Реакция человека на внешние воздействия притупляется. Поэтому при планах сесть за руль нужно исключить приём спиртного совсем. У водителя сокращается время реакции и тормозной путь неизбежно становиться больше. Реакция на экстренные ситуации, может вообще отсутствовать, и это при промилле в пределах разрешенных.
• Нарушения памяти . Человек забывает вещи происходящие 5 минут назад. Тяжело решать примеры математики после рюмки водки. Память становится пустой.
• Нарушение зрения . Реакция на яркие предметы становится замедленной. При вождении это грозит не среагировать на встречный транспорт во время обгона, особенно ночью. Наблюдается сужение зрения. Боковое зрение позволяет заметить движущиеся на вас объекты. В трезвом состоянии много людей видит плохо в сумерках, а при воздействии этанола становятся практически слепыми. Ухудшение зрения сыграет злую шутку при движении на закате, навстречу солнцу.
• Реакция . Скорость и расстояние с каждой выпитой рюмкой становятся менее заметными. Если в трезвом состоянии, водитель затормозил бы при опасной ситуации на дороге, то под действием алкоголя, человек не может адекватно оценить обстановку и принять соответствующие меры. Опьянение за рулем, покалечило жизни не одному человеку.

Перечисленные последствия доказаны количеством несчастных случаев и ДТП. Вождение автомобиля запрещено при любом количестве принятого алкогольного напитка. Воздержитесь от употребления спиртного ведь от этого зависит чья-то жизнь. И нулевой уровень промилле, замеренный алкотестером, не означает полное отсутствие опьянения. Этанол держится в организме еще двое суток.

Алкогольное опьянение – преходящее состояние, развивающееся после употребления спиртных напитков. Оно провоцируется психоактивным действием этанола и представляет собой развернутый симптомокомплекс измененных физиологических, психических и неврологических реакций.

Алкогольное опьянение вызывает изменения в поведенческих функциях человека

Опьяняющее действие алкоголя реализуется за счет возбуждения нижележащих структур ЦНС в условиях угнетения высших центров коры головного мозга. Определенное значение имеет также стимуляция периферического звена нервной системы.

После приема алкоголя максимальная его концентрация в крови определяется к концу 2-го часа, степень опьянения зависит не только от количества принятого напитка, но и от скорости его употребления. Один и тот же объем спиртного, выпитый за разное по длительности время, по-разному воздействует на организм: у взрослого мужчины средних лет без сопутствующей патологии органов выделения 200 мл безводного спирта, выпитых за 4–5 часов, вызовут стойкое опьянение, за 1–2 часа – острое отравление.

Спирт избирательно накапливается в тканях головного мозга, где его концентрация на 75% выше, чем в кровотоке. В норме в течение часа здоровая печень инактивирует приблизительно 10 мл алкоголя в пересчете на безводный спирт.

Вызванная употреблением алкоголя смертность, по усредненным данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 6,3% у мужчин и 1,1% у женщин. Наиболее высокая смертность отмечается в странах Восточной Европы: так, с 1990 по 2001 год более половины россиян мужского пола 15–54 лет умерли от причин, напрямую связанных со злоупотреблением алкоголем (в том числе от пневмонии, туберкулеза, токсического поражения печени, почек, травматизма).

Синоним: алкогольная интоксикация.

При возникновении физической и психической зависимости от этанола развивается хроническая алкогольная интоксикация – алкоголизм.

Причины

Причина алкогольного опьянения – употребление алкоголя.

Выраженность опьянения напрямую зависит от множества факторов: пола, возраста, веса человека, связи с приемом пищи, генетически обусловленных характеристик (например, активности фермента, расщепляющего алкоголь, толерантности организма), количества алкоголя, выпитого за единицу времени, его вида, качества и крепости.

Формы и степени

Алкогольное опьянение классифицируется по степени тяжести и форме.

По степени (по содержанию алкоголя в системном кровотоке, обозначается в промилле) опьянение делится на следующие виды:

1. Менее 0,3‰ – отсутствие влияния алкоголя на организм.
2. От 0,3 до 0,5‰ – незначительное влияние алкоголя.
3. От 0,5 до 1,5‰ – легкое опьянение.
4. От 1,5 до 2,5‰ – опьянение средней степени тяжести.
5. От 2,5 до 3,0‰ – сильное опьянение.
6. От 3,0 до 5,0‰ – отравление алкоголем, возможен летальный исход.
7. Более 5,0‰ (по некоторым данным – 6,0‰) – отравление, не совместимое с жизнью.

Степень опьянения зависит не только от количества принятого напитка, но и от скорости его употребления.

Алкогольное опьянение бывает следующих форм:

1. Простое опьянение.
2. Измененное простое опьянение (дисфорический, гебефренический, параноидный и истерический варианты).

При наличии предрасполагающих факторов возможно развитие острого транзиторного психоза, протекающего в форме сумеречного помрачения сознания (внезапное выключение сознания с глубокой дезориентацией).

Данное состояние обозначается как патологическое опьянение, его формы:

1. Эпилептоидная.
2. Параноидная (галлюцинаторно-параноидная).

Признаки

В зависимости от дозы, путей поступления в организм, индивидуальных наследственных характеристик организма, а также толерантности организма к токсическим дозам этанола, проявления различных психофизиологических эффектов и степень их выраженности могут существенно различаться.

Алкогольное опьянение легкой степени

Легкая степень опьянения имеет следующие признаки:

• снижение точности мелких движений, требующих повышенной концентрации;
• рассеянность внимания (легкое переключение, отвлекаемость);
• незначительное изменение речи;
• благодушное настроение, состояние психологического комфорта;
• ослабление самокритики и критического отношения к окружающим;
• оживленное, экспрессивное поведение, незначительная ажитация;
• расторможенность влечений (пищевого, сексуального);
• гиперемия кожных покровов;
• тахикардия, повышение артериального давления;
• повышенная потливость.

В норме в течение часа здоровая печень инактивирует приблизительно 10 мл алкоголя в пересчете на безводный спирт.

Алкогольное опьянение легкой степени, как правило, длится от нескольких минут до нескольких часов. После нейтрализации опьянения отмечаются некоторый спад настроения, вялость, небольшая двигательная заторможенность. Негативных последствий нет, воспоминания о состоянии опьянения не искажены, сохраняются в полном объеме.

Алкогольное опьянение средней степени

Опьянение средней степени тяжести характеризуется следующим:

• нарушение координации движений (размашистость, небрежность);
• речевые особенности (смазанность, замедление речи, нарочито правильная артикуляция);
• неуверенная, порывистая, шаткая походка;
• частичная дезориентация во времени и месте;
• фрагментарность психических переживаний;
• затруднение восприятия и оценки происходящего;
• резкое снижение критики к собственному состоянию и поведению;
• импульсивность и необоснованность поступков;
• резкая смена настроения – от благодушия к агрессивной раздражительности, тоскливо-злобному состоянию;
• депрессивно окрашенные эмоциональные реакции.

Такое опьянение, как правило, заканчивается глубоким сном с выраженным постинтоксикационным состоянием после пробуждения (проявляется вялостью, тошнотой, головной болью, чувством разбитости). Некоторые события, имевшие место в состоянии опьянения (обычно финальные эпизоды), выпадают из памяти.

Алкогольное опьянение тяжелой степени

Тяжелое алкогольное опьянение характеризуется преобладанием в клинической картине таких токсических эффектов алкоголя и явлений угнетения деятельности ЦНС:

• угнетение сознания;
• полная дезориентация;
• иногда непроизвольные дефекация, мочеиспускание;
• утрата связи психических переживаний;
• заторможенность, бессвязность речи, длительные паузы между словами;
• тошнота, рвота;
• отсутствие мимики;
• неустойчивость позы;
• выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
• похолодание конечностей;
• низкая доступность или полная недоступность контакту;
• тахикардия, гипотония;
• слабая реакция зрачков на свет;
• редкое хриплое дыхание.

В крайне тяжелых случаях развивается алкогольная кома с отсутствием признаков психической деятельности и реакции на раздражители.

Тяжелая степень опьянения и алкогольная кома служат абсолютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи.

После выхода из состояния опьянения наблюдаются тяжелые постинтоксикационные нарушения, потеря трудоспособности на несколько дней, невозможность вспомнить происходившие события.

Измененные формы простого алкогольного опьянения

Измененные формы простого опьянения также имеют характерные черты:

1. Дисфорический вариант. Стадия эйфории и повышенного настроения отсутствует. Характерно мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии.
2. Параноидальный вариант. Проявляется повышенными подозрительностью, обидчивостью и придирчивостью. Слова и поступки окружающих расцениваются как попытки задеть и унизить собеседника, в повседневных действиях усматривается злой умысел.
3. Гебефреническое опьянение. Проявляется дурашливостью, глумливым, шутовским настроением и поступками.
4. Опьянение с истерическими чертами. Характеризуется театрализованностью действий, преувеличенными горестными переживаниями, склонностью к демонстративным, экзальтированным поступкам или нарочитым суицидальным попыткам, целью которых является привлечение внимания.

Патологическое алкогольное опьянение

Патологическое опьянение начинается внезапно, проявляется немотивированными эмоциональными взрывами с бредом, выраженным страхом, тревогой, неудержимым двигательным и речевым возбуждением, зачастую с агрессивными действиями в отношении себя и окружающих. Заканчивается патологическое опьянение сном так же внезапно, как и начинается, после пробуждения развивается амнезия или сохраняются смутные фрагментированные воспоминания. Подобное опьянение бывает следующих форм:

1. Эпилептоидная. Характеризуется внезапной дезориентацией во времени и месте, потерей контакта с реальностью, резким возбуждением (интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями), злобностью, аффектами страха и гнева.
2. Параноидная (галлюцинаторно-параноидная). Проявляется внезапно начинающимся бредом, утратой контакта с реальностью, подозрительностью, настороженностью. Пострадавшие могут совершать сложные действия, их поведение отражает искаженно воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна (в виде отдельных слов или фраз).

Диагностика

Основным диагностическим критерием алкогольного опьянения является резкий запах алкоголя изо рта.

Вызванная употреблением алкоголя смертность, по усредненным данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 6,3% у мужчин и 1,1% у женщин.

Для дифференциальной диагностики простого опьянения с его измененными или патологическими формами, а также интоксикаций прочими (в том числе наркотическими) веществами необходимо провести ряд исследований:

• сбор анамнестических данных (информации о предшествовавших злоупотреблениях, нервно-психических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, возможном приеме алкоголя с уточнением количества, крепости напитка);
• общий осмотр;
• лабораторное определение концентрации этанола в крови;
• анализ мочи на наличие следов наркотических веществ и их метаболитов;
• иммунохроматографический тест на наличие алкоголя в слюне;
• реакция Раппопорта (обесцвечивание розового 0,5%-го раствора калия перманганата с добавлением капель серной кислоты при продувании);
• реакция Мохова-Шинкаренко (изменение окраски реактива с желтой на зеленую или голубую при продувании в специальные стеклянные индикаторные трубки, содержащие мелкозернистый силикагель, обработанный хромовым ангидридом и серной кислотой).

Также требуется консультация специалистов (невролога, нарколога, психиатра).

Лечение

При легкой степени опьянения лечение не требуется. При опьянении средней степени тяжести необходимость лечебных мероприятий обусловливается изменением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжелая степень опьянения и алкогольная кома служат абсолютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи, состоящей в следующем:

• промывание желудка;
• прием энтеросорбентов;
• дезинтоксикационная терапия;
• при необходимости – препараты для стимуляции сердечной и дыхательной деятельности;
• при гипертензии, тахикардии – бета-адреноблокаторы;
• парентеральное введение окислителей.

Профилактика

Основным профилактическим мероприятием развития алкогольного опьянения, влекущего за собой резкое ухудшение самочувствия, является отказ от употребления чрезмерного количества алкоголя за короткий промежуток времени, натощак.

Последствия и осложнения

Последствия алкогольного опьянения не столь безобидны, как принято считать. Среди них:

• развитие хронического алкоголизма;
• острое алкогольное отравление;
• токсический гепатит;
• острая печеночная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• острый панкреатит;
• алкогольный делирий («белая горячка»);
• алкогольная кома;
• патологическое опьянение;
• алкогольный психоз;
• алкогольная полинейропатия;
• эпилептический синдром;
• алкогольная энцефалопатия.

Видео с YouTube по теме статьи:

«Читайте закон буквально! Не игнорируйте положения науки уголовного права! » - с такими призывами я пишу не только много различных статей и заметок, но и непосредственно обращаюсь к судьям во время рассмотрения уголовных дел в судах первой инстанции, в кассационной инстанции, где сидит коллегия из нескольких судей со стажем работы .

Однако, в большинстве случаев эти призывы проходят мимо ушей служителей права. Иногда они смотрят на тебя таким взглядом, что складывается впечатление, что у существ в мантиях вообще отсутствуют мозги, их, как медведя на велосипеде, выдрессировали лишь писать штампы.

Незаконные приговоры из-за неправильного применения уголовного закона - самая массовая несправедливость российского правосудия . При этом ссылаются: а) на практику применения той либо иной нормы закона (хотя очевидно, что она - порочная); б) на указание сверху от вышестоящей инстанции (хотя там малограмотных быть не должно); в) на мнение прокурора (будто своей головы нет и знаний) и т.д.

19 апреля 2012 года в судебной коллегии по уголовным делам Московского областного суда рассматривалась жалоба на приговор в отношении жителя Серпуховского района Московской области Тарасова А.А., где снова остро встал вопрос правильности применения норм уголовного закона и трактовки правовых понятий. Я остановлюсь на одном аспекте.

В частности, Тарасову А.А. вменялось то, что он, находясь в состоянии алкогольного опьянения, сел за руль автомашины, что в последующем привело к нарушению им Правил дорожного движения (ПДД) и возникновению дорожно-транспортного происшествия (ДТП), в результате которого погиб человек. Именно по признаку нахождения в состоянии алкогольного опьянения Тарасову А.А. вменили ч. 4 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации , текст которой гласит:

«1. Нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, -
наказывается....
4. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, совершенное лицом, находящимся в состоянии опьянения , повлекшее по неосторожности смерть человека, -
наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права управлять транспортным средством на срок до трех лет ».

В данной заметке, не касаясь всех других деталей и обстоятельств вменяемого Тарасову А.А. деяния (он виновность свою не признает), я хотел бы высказать свое мнение по поводу понятия «находящегося в состоянии опьянения » как обязательного признака ч. 4 ст. 264 УК РФ и только применительно к алкогольному опьянению.

Самыми распространенными ошибками при вменении указанного преступления (ч. 4 ст. 264 УК РФ) считаются:
- путаница в понятиях «употребление алкогольных напитков » и «состояние опьянения »;
- применение положений КоАП РФ о том, что если водитель отказался пройти медицинское освидетельствование, значит, он был в состоянии опьянения.

Почему-то на практике суды приговаривают водителей по ч. 4 ст. 264 УК РФ, совершая указанные ошибки. Так было и в деле Тарасова А.А.

Попробую дать юридический анализ по факту незаконности вменения Тарасову А.А. признака «находящегося в состоянии опьянения».

Вопрос первый : Имеется ли в нормативных актах разъяснение, что такое «состояние опьянение » (применительно к алкогольным напиткам)?

Критерии понятия «состояние опьянения » (применительно к алкогольным напиткам) указаны в «Правилах освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов», утвержденных постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 года № 475.

Наличие или отсутствие алкогольного опьянения водителя устанавливается лишь по определенной процедуре, установленной указанными выше Правилами, где, в частности, указывается:
« ...8. Наличие или отсутствие состояния алкогольного опьянения определяется на основании показаний используемого технического средства измерения с учетом допустимой погрешности технического средства измерения ».

При этом нормативным актом установлены строгие критерии наличия или отсутствия алкогольного опьянения:
«Установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено .
Заключение: Установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено" выносится при наличии убедительных данных, подтверждающих факт употребления алкоголя, но при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения. Для данного состояния характерны: гиперемия склер, нарушение координационных проб, слабый запах алкоголя или запах перегара изо рта.
В этих случаях проба с индикаторной трубкой Мохова - Шинкаренко (контроль трезвости) и реакция Раппопорта будут слабо положительными, а содержание алкоголя в биологических средах колеблется с 0,022 промилле до 1 промилле.

Легкая степень алкогольного опьянения .
При легкой степени алкогольного опьянения изменения психической деятельности незначительны. Отмечается усиление вегетативно - сосудистых реакций: гиперемия кожи, инъекция склер, повышенная потливость, тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание, а также нистагм, расширение зрачков; нарушение двигательной сферы: изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в простой и сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения точных движений и координаторных проб.
При легкой степени алкогольного опьянения содержание алкоголя в биологических средах колеблется от 1 до 2 промилле ..»

Вопрос второй : Идентичны ли понятия «употребление алкогольных напитков» и «состояние алкогольного опьянения» применимо к ч. 4 ст. 264 УК РФ?
Указанные выше формулировки из нормативных актов четко показывают, что эти понятия не идентичны, ибо для установления, что лицо находилось именно в состоянии алкогольного опьянения , необходимо доказать, что в крови водителя было не менее 1 промилле алкоголя.

Вопрос третий : Можно ли ссылаться при вменении признака «находился в состоянии алкогольного опьянения» на показания свидетелей, что от водителя исходил запах алкоголя и что у него была шаткая походка?

Только при наличии еще и определенного количества алкоголя в крови (не менее 1 промилле). Ибо такие признаки, как запах алкоголя, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке в соответствии с п.3 указанных выше Правил является лишь основанием для направления лица на медицинское освидетельствование.. Но не дает права для вывода о том, что водитель находится именно в состоянии алкогольного опьянения.

Думаю, что нет. Так как уголовный и уголовно-процессуальный законы строго требуют установления того либо иного факта и не допускают предположений.
Как следует из установленных выше Правил (пункт «а» статьи 10 Главы III «Направление на медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения»):

«... 10. Направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения водитель транспортного средства подлежит :
а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения ;...»
То есть при расследовании уголовного дела водитель подлежит направлению на медицинское освидетельствование даже в случае отказа от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Несмотря на то, что все доводы обвиняемого Тарасова А.А. и его защиты (см. в приложении) строились на конкретных ссылках из нормативных актов, Мособолсуд, после длительного совещания судей, оставил без изменений квалификацию деяний Тарасова А.А. по ч.4 ст.264 УК РФ, не придав значения тому, что доказательств нахождения Тарасова А.А. в состоянии именно алкогольного опьянения не имелось.

Хотелось бы увидеть в комментариях к этой заметке: как суды в других местах относятся к указанным критериям определения «состояния алкогольного опьянения»; есть ли еще подобные приговоры, построенные на предположениях о «состоянии опьянения»; есть ли порочность в описанных выше доводах защиты Тарасова А.А. ? Буду очень признателен.

В заключение хотел бы отметить, что проблема незаконности применения уголовного закона при вынесении приговоров - очень актуальна для нынешней России. Решить ее не так просто. Прокуроры и судьи всячески упираются против пересмотра тех уголовных дел, где приговоры уже вступили в законную силу. Вот пример, как решается эта проблема на практике.

Президент Российской Федерации Медведев Д.А. дал распоряжение о пересмотре ряда дел в отношении лиц, признанных общественными организациями политзаключенными. Кому поручено было осуществить пересмотр? - Тем прокурорам, которые стряпали эти дела, утверждая незаконные обвинительные заключения и поддерживая обвинение в суде. Разве могли они высечь самих себя? Разумеется, что весь тупизм обвинения остался не устраненным. Прокуроры отказали Президенту России в удовлетворении его указаний почти в полном объеме! Мол, ошибся Президент России.

Свои выводы о том, что прокуроры отказались исправлять незаконное применение закона в отношении ряда осужденных, я обосную уголовным делом в отношении Мохнаткина Сергея Евгеньевича, к которому однозначно применена не та норма уголовного закона, даже если исходить из написанного в обвинении (см. ниже текст жалобы, доводы которой ни кем не опровергнуты). К Мохнаткину С.Е. применили без каких-либо оснований ч. 2 ст. 318 УК РФ (применение насилия в отношении сотрудника милиции, опасного для жизни последнего), хотя опасности для жизни сотрудника милиции не было установлено.

«Опасность» вменили исключительно ради того, чтобы не отпускать Мохнаткина С.Е. из-под стражи в угоду высокому начальству, чтобы напугать других участников акции «Стратегия-31», выступающие за право граждан на свободу собраний.

Адвокат
М.И.Трепашкин

1. Основные принципы проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения................................................................................................................2

2. Краткие сведения о физиологических основах фармакологического эффекта алкоголя…………………………………………………………..……4

3. Установление факта и степени алкогольного опьянения живых лиц……………………………………………………………………………...….7

3.1. Выявление клинических признаков действия алкоголя……..7

воздухе……………………………………………………………………………..9

3.3. Методы количественного определения алкоголя в жидких биологических средах………………………………………………………….15

4. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее………...21

5. Список используемой литературы………………………….…….……….23

1. Основные принципы проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения.

При осуществлении медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя или состояния опьянения следует иметь в виду, что соответствующее заключение нуждается не только в медицинском обосновании ("медицинский критерий"), но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий").

Соотношение медицинского и юридического критериев может быть различным в зависимости от характера конкретной правовой ситуации, по поводу которой проводится освидетельствование.

В связи с этим, врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика соответствующих синдромов служит медицинским критерием для установления определяемых в законе правонарушений, связанных с потреблением алкоголя.

При проведении освидетельствования в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда необходимо выявлять нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работ с источниками повышенной опасности.

Наряду с необходимостью дифференцированной квалификации синдромов, связанных с употреблением алкоголя, освидетельствование по этому вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований.

Во-первых, поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить синдромально: при условии выявления и учета целого комплекса признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма.

Во-вторых, в связи с тем, что медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач, который полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения.

В-третьих, следует помнить, что решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования необходимо иметь в виду правомерность медицинского обследования и обоснованность вынесения соответствующего заключения.

Недопустимым является установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения у обследуемого исключительно на основании клинических данных, а также сведений о потреблении спиртных напитков. Одновременно следует указать, что использование биологических реакций на наличие этилового спирта требует соблюдения методики осуществления соответствующих исследований. Выбор и порядок проведения биологических проб определяются особенностями клинического состояния обследуемого. Необходимо учитывать, что большинство из используемых в настоящее время проб не являются строго специфичными на алкоголь. В связи со сказанным, в случаях неполной или неясной клинической картины опьянения, необходимо исследовать различные биосреды, применять сочетание 2 - 3 химических тестов на алкоголь, а при исследовании выдыхаемого воздуха или слюны повторять их проведение через 20 - 30 минут. Заключение об установлении факта употребления алкоголя и состояния опьянения должно выноситься на момент первичного обследования освидетельствуемого. Это связано в первую очередь с приходящим характером симптоматики опьянения.

При проведении повторного освидетельствования необходимо исследование как минимум двух биологических сред организма с обязательным анализом мочи на алкоголь.

2. Краткие сведения о физиологических основах

фармакологического эффекта алкоголя.

Алкогольное опьянение представляет собой развернутый синдром воздействия алкоголя на организм. Его возникновение свидетельствует о выраженном нарушении способности индивидуума контролировать свое поведение в обычных условиях, что может быть связано как с количеством принятого алкоголя, так и с индивидуальной чувствительностью к нему. Синдром алкогольного опьянения включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно - сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

Этиловый спирт как фармакологический агент обладает целым рядом эффектов. Ведущим среди них является действие на центральную нервную систему. Кроме того, влияние алкоголя сказывается на сердечно - сосудистой, пищеварительной и выделительной системах. Наконец, как показано, алкоголь обладает мощным воздействием на гормональную систему и обмен веществ в целом.

Эффекты, вызываемые при однократном введении этилового спирта и при его систематическом приеме, могут существенно различаться, что важно учитывать для правильной квалификации состояний, обусловленных его приемом.

Механизм острого действия этилового спирта на уровне клетки преимущественно связан с изменением под его влиянием структуры клеточной мембраны (так называемое "разжижение" мембран).

Как показано в экспериментах на животных и подтверждено в клинических наблюдениях над людьми, алкоголь поражает в первую очередь нейроны коры больших полушарий, гиппокампа, зубчатой извилины и мозжечка. Кроме того, он воздействует и на нейрональную передачу в синапсах спинного мозга. Потребление алкоголя приводит к нарушению синтеза нейробелков, вызывает изменение в обмене нейромедиаторов и нейрогормонов. Под влиянием алкоголя изменяется мозговой кровоток.

Иными словами, этиловый спирт обладает многообразным фармакологическим и токсическим действием на нервную систему и другие системы организма. Кроме собственных эффектов алкоголя, его потребление может приводить и к потенцированию действия иных химических веществ и соединений, присутствующих в организме. Все это обуславливает чрезвычайную сложность физиологического действия алкоголя, полиморфизм клинических проявлений и поведения индивида при алкогольной интоксикации.

Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы человека складывается из двух фаз: фазы возбуждения и фазы торможения.

Согласно этим представлениям, физиологическое действие, которое производит алкоголь, зависит от его дозы и от скорости изменения концентрации алкоголя в тканях. Возбуждающий эффект начинает проявляться уже при самых незначительных дозировках алкоголя. Он достигает своего пика, с учетом индивидуальных колебаний, при приближении концентрации алкоголя в крови к 0,5 град./оо. Торможение обычно наблюдается с уровня 1 град./оо. Следует также учитывать, что быстрый подъем уровня этилового спирта в средах организма ведет к возбуждению и перевозбуждению центральной нервной системы. Его снижение способствует проявлению процессов центрального торможения.

Здесь, однако, важно подчеркнуть, что представления о двухфазном действии алкоголя весьма приближенные и могут быть применены лишь к некоторым показателям активности нервной системы (спонтанная и вызванная электрическая активность коры и ряда подкорковых структур, частота дыхания и сердечных сокращений, перистальтика кишечника и др.). На самом деле изменение деятельности нервной системы под влиянием алкоголя имеет более сложный характер. Об этом говорит, в частности, то, что этиловый спирт обладает значительным угнетающим действием на мезэнцефалическую ретикулярную формацию, мозжечковые и моторно - координационные центры. В отношении других функций эффект алкоголя вообще непостоянен (мышечный тонус, кожно - гальванический рефлекс, синаптическая передача). Для понимания сущности физиологических эффектов этилового спирта важное значение имеет уяснение того факта, что наблюдаемые изменения в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различных размерах и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями. Все это приводит к тому, что функциональные расстройства, появляющиеся после введения незначительного количества этанола, проявляются мозаично и имеют быстро проходящий характер. При введении больших дозировок этого вещества отмеченная мозаичность физиологических реакций уступает место более специфичному набору расстройств, которые и определяют своеобразие клинических проявлений алкогольной интоксикации.

Наибольшей чувствительностью к эталону отличаются системы, ответственные за оперативную переработку информации, память, моторные функции и эмоциональное реагирование. Ранимость названных функций значительно возрастает при дополнительных нагрузках. Поэтому при диагностике опьянения обязательно следует включать специальные пробы, позволяющие усилить проявления отмеченной функциональной недостаточности в деятельности нервной системы.

3. Установление факта и степени алкогольного опьянения живых лиц.

3.1. Выявление клинических признаков действия алкоголя.

Клиническая оценка является определяющим этапом медицинского освидетельствования обследуемых для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

а) Легкая степень алкогольного опьянения устанавливается на основании выявления следующего симптомокомплекса:

Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.);

Усиление вегетативно - сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.д.);

Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны: изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена);

Запах алкоголя изо рта;

Положительные химические реакции на алкоголь.

б) Алкогольное опьянение средней степени устанавливается при выявлении следующих расстройств:

Выраженные изменения психической деятельности (поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными ассоциаций и т.д.);

Вегетативно - сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых, учащение пульса, дыхания, колебание АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция);

Двигательные и нервно - мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм);

Положительные химические пробы на этиловый спирт.

в) Тяжелая степень алкогольного опьянения устанавливается на основании выявления следующих нарушений:

Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания);

Выраженные вегетативно - сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет);

Тяжелые двигательные и нервно - мышечные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм);

Резкий запах алкоголя изо рта;

Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, свыше 3 град./оо алкоголя.

г) Алкогольная кома диагностируется при:

Отсутствии признаков психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее);

Тяжелых нарушениях вегетативной регуляции и деятельности сердечно - сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания);

Тяжелых нервно - мышечных нарушениях (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев - патологические рефлексы, гиперкинезы и др.);

Резком запахе алкоголя;

Концентрации алкоголя в крови свыше 3 - 4 ‰.

Следует подчеркнуть, что диагностика тяжелой степени опьянения и тем более алкогольной комы является абсолютным показателем для оказания медицинской помощи.

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения, основой заключения о нетрезвом состоянии или алкогольном опьянении являются результаты количественного определения алкоголя в крови только газохроматографическим методом, а также описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы в процессе динамического наблюдения.

3.2. Химические способы определения алкоголя в выдыхаемом

воздухе.

Проба Раппопорта А.М.

Наиболее простым и доступным для применения в любом медицинском учреждении способом является проба Раппопорта.

В две чистые сухие пробирки наливают по 2 мл дистилированной воды. В одну из них опускают пипетку с узким вытянутым концом, и испытуемый пропускает через нее 1,9 - 2,1 л выдыхаемого воздуха. Объем воздуха может дозироваться продолжительностью выдоха или с помощью дозирующего устройства. В первом случае для продувания воздуха используют пипетку типа пастеровской, и воздух продувают в течение 20 - 30 секунд.

Проходя через воду, алкоголь, содержащийся в выдыхаемом воздухе, растворяется в ней, и затем наличие его определяют с помощью следующей химической реакции.

В обе пробирки приливают осторожно по 20 капель химически чистой концентрированной серной кислоты и после этого по 1 капле 0,5% свежеприготовленного раствора марганцовокислого калия. Необходимо тщательное выполнение технологии проведения пробы: соблюдение последовательности операций, использование свежеприготовленных дистиллированной воды и 0,5% раствора перманганата калия, чисто вымытых и высушенных пробирок и пипеток, шлангов, проведение реакции в контрольной пробирке.

Недопустимо продувание выдыхаемого воздуха через раствор, содержащий серную кислоту, т.к. в этих случаях возможно попадание кислоты в дыхательные пути.

Результаты исследования оцениваются в течение 1 - 2 минут с момента введения в пробирку раствора марганцовокислого калия. Если в течение 2 минут раствор в сравнении с контрольным не изменил цвета - экзогенного алкоголя в организме обследуемого нет, испытуемый на момент исследования под воздействием алкоголя не находится.

При полном или частичном обесцвечивании раствора пробу через 15 - 20 минут проводят повторно. Полное обесцвечивание раствора за 1 - 2 минуты при повторной пробе свидетельствует о наличии экзогенного алкоголя в выдыхаемом воздухе, что при точном соблюдении методики исследования может подтверждать факт потребления испытуемым спиртных напитков.

Если при повторной пробе полного обесцвечивания раствора в течение 2 минут не наступило, результаты пробы расцениваются как отрицательные.

Изменение цвета раствора в контрольной пробирке свидетельствует о нарушении условий проведения пробы (загрязненная посуда, некачественные реагенты) и опровергает результаты исследования.

Индикаторные трубки Мохова - Шинкаренко и "Контроль

трезвости" .

Эти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент экспертизы. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикагеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами этилового спирта происходит реакция, во время которой пары этилового спирта восстанавливают ионы 6-тивалентного хрома до ионов 3-х валентного хрома, в связи с чем оранжевый или желтый цвет реагента изменяются на зеленый, что оценивается как положительная реакция.

Несмотря на некоторую неспецифичность метода, все же индикаторные трубки выгодно отличаются от других проб тем, что при воздействии на реагент парами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция реагента, в то время как она имеет место в других пробах. Реагент изменяет цвет на зеленый при воздействии паров следующих веществ: этилового и метилового спиртов, эфиров, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, скипидара, уксусной кислоты, камфары, а также фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно - коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрата, керосина, аммиака, щелочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента - оранжевый.

Правила пользования индикаторными трубками, каждая из которых рассчитана только для однократного употребления, предусматривают несколько манипуляций. Перед употреблением на герметичной индикаторной трубке делаются напильником два надреза: один вблизи заплавленного широкого конца трубки, а другой вблизи вершины конусообразной наплавки.

После этого оба конца трубки отламываются. Трубку предлагают взять обследуемому в рот со стороны широкого конца и интенсивно непрерывно продувать воздух в направлении реагента в течение 20 - 25 секунд. Этого времени вполне достаточно для обнаружения присутствия паров спирта. При слабом продувании выдыхаемого воздуха, содержащего пары алкоголя, оранжевая окраска индикатора может измениться в зеленый цвет не полностью, а частично. Однако и в этом случае реакция окажется положительной. Контроль за интенсивностью струи продуваемого воздуха осуществляется путем надувания емкости, или наблюдения за отклонением пламени горящей спички, подносимой к периферическому суженному концу трубки. При отсутствии спички рекомендуется направить трубку на увлаженную поверхность тыльной стороны кисти и об интенсивности струи продуваемого воздуха судить по ощущению охлаждения.

Трубка Мохова - Шинкаренко обладает большим сопротивлением, что затрудняет ее продувание. Облегчить процедуру отбора проб и контролировать достаточное продувание реагента выдыхаемым воздухом можно с помощью несложного приспособления. Между обследуемым и трубкой Мохова - Шинкаренко с помощью трехходовой трубки устанавливается полиэтиленовый мешок емкостью 650 - 750 куб. см., а на периферический суженный конец индикаторной трубки - полиэтиленовый мешок емкостью 120 - 130 куб. см. Обследуемому дается команда дуть в мундштук до полного заполнения обоих мешков. При выполнении пробы воздух "вредного" пространства дыхательных путей за счет высокого сопротивления трубки Мохова - Шинкаренко первоначально заполняет мешок емкостью 650 - 750 см3 находящийся перед трубкой, а затем альвеолярный воздух проходит реагент и наполняет мешок емкостью 120 - 130 куб. см., находящийся на выходе из трубки.

Благодаря такому приспособлению на реагент поступает только альвеолярный воздух, которого для проведения пробы необходимо в несколько раз меньше, чем воздуха, смешанного с воздухом "вредного" пространства.

Ввиду гигроскопичности индикатора трубки вскрываются непосредственно перед употреблением. По этой же причине индикаторные трубки рассчитаны только для однократного употребления даже при наличии отрицательной реакции.

Индикаторные трубки, имеющие нарушение герметизации, а также изменившие окраску реагента на зеленый цвет, употреблению не подлежат.

Термокаталитический метод.

Метод основан на сорбировании паров алкоголя выдыхаемого воздуха с последующей термодесорбцией и сжиганием на элементах чувствительного детектора. Этот принцип реализуется с помощью прибора для определения паров спирта в выдыхаемом воздухе - ППС-1.

Конструкция прибора обеспечивает подогревание выдыхаемого воздуха и отбор для анализа пробы именно альвеолярного воздуха. Калибровка прибора производится с помощью генератора контрольных смесей ГС-1, производящего пароспиртовоздушные смеси с определенным содержанием в них алкоголя.

Прибор ППС-1 более чувствителен и точен в сравнении с качественными реакциями.

Инструкция по медицинскому применению прибора ППС-1 с описанием порядка работы и указанием критериев выявления паров алкоголя в выдыхаемом воздухе входит в комплект прибора.

Следует отметить, что термокаталитический метод, реализуемый с помощью прибора ППС-1, также, как и качественные пробы на алкоголь (Рапопорта, трубки Мохова - Шинкаренко и "Контроль трезвости"), неизбирателен по отношению к этиловому спирту. Указанные способы дают положительные результаты и при наличии в выдыхаемом воздухе ряда других летучих веществ, например, ацетона, эфиров, метанола. В связи с этим в практике экспертизы алкогольного опьянения перечисленные методы используются как предварительные пробы. Доказательное значение имеет лишь отрицательный результат качественных проб и исследований с помощью прибора ППС-1 или сочетание положительных реакций с клинической картиной опьянения. В ряде случаев у освидетельствуемого необходимо собирать на исследование жидкие биологические среды (мочу, слюну либо кровь) для проведения количественного определения алкоголя в них предпочтительно методом газовой хроматографии.

3.3. Методы количественного определения алкоголя

в жидких биологических средах.

Из жидких биологических сред при освидетельствовании для установления факта употребления алкоголя и алкогольного опьянения наиболее часто исследуются моча и слюна. Кровь для определения алкоголя может забираться только при наличии соответствующих медицинских показаний.

Оценивая результаты исследований, следует иметь в виду, что даже при одновременном отборе проб различных биологических жидкостей количество алкоголя в них может быть неодинаковым. Это обусловлено рядом причин:

Во-первых, плотностью среды, количеством в ней воды. В связи с гидрофильностью алкоголя, при равных условиях в среде с большим содержанием воды больше и алкоголя. Например, если определить концентрацию алкоголя в цельной крови, плазме и эритроцитарной массе из одной и той же пробы крови, то, соответственно, наибольшее количество алкоголя будет определено в плазме, меньшее в цельной крови и еще меньшее в эритроцитарной массе;

Во-вторых, имеет значение фаза опьянения. В фазе резорбции наибольшая концентрация алкоголя определяется в артериальной крови. В этой фазе алкоголь проникает из артериальной крови в ткани, и в венозной крови, оттекающей от тканой, его концентрация ниже. В фазе резорбции артериовенозная разница по алкоголю может достигать 0,6 град./оо. Что касается мочи, то ее проба из мочеточников содержит алкоголя столько же, сколько и омывающая почки кровь. Поскольку на практике для пробы отбирается пузырная моча, то концентрация алкоголя в ней зависит от времени отбора пробы и времени, предшествующего опорожнению пузыря, т.к. в пузыре идет постоянное смешивание порций мочи, поступающей в различные фазы опьянения. Тем не менее определенно известно, что в фазе резорбции концентрация алкоголя в пузырной моче всегда ниже, чем в крови. В фазе элиминации содержание алкоголя в моче может быть выше, чем в крови. И, наконец, после опьянения, когда в крови экзогенный алкоголь уже не обнаруживается, он все еще может определяться в моче.

Содержание эндогенного алкоголя в крови, согласно литературным данным, находится в пределах 0,008 - 0,4 ‰ . Результаты определения эндогенного алкоголя зависят прежде всего от применяемого метода. При не избирательных к алкоголю способах, обладающих большой погрешностью измерения, например способе Видмарка, Никлу, фотоколориметрическом, максимальными уровнями эндогенного алкоголя в биологических жидкостях принято считать 0,3 - 0,4 ‰ . При газохроматографическом исследовании в биологических жидкостях в зависимости от методики исследования эндогенного алкоголя определяют не более 0,02 - 0,07 ‰ .

Результаты исследования во многом зависят от точности соблюдения методики пробоотбора биологической жидкости, условий хранения пробы и транспортировки, погрешности метода, ошибок при проведении исследований. С учетом сказанного обнаружение алкоголя в биологической жидкости в концентрации ниже 0,3 ‰ не может достоверно свидетельствовать о факте употребления алкоголя.

Забор биологических сред у лиц, освидетельствуемых для установления состояния алкогольного опьянения, должен проводиться в любое время суток.

Моча отбирается в сухой стерильный флакон из-под пенициллина "под пробку". Флакон тотчас же закрывают пробкой. Отбор пробы мочи должен производиться в условиях, исключающих подмену или замену ее другими жидкостями.

Слюна отбирается в стерильный сухой флакон из-под пенициллина в количестве 5 мл и тут же закрывается пробкой.

У всех флаконов с отобранными пробами фиксируют пробки алюминиевыми колпачками с помощью приспособления для обжима колпачков (ПОК-1), обеспечивающего герметизацию флакона, и ставят их в холодильник. В случае герметизации другим способом флаконы должны быть опечатаны. На каждый флакон наклеивается этикетка с указанием номера пробы (по регистрационной книге), даты, времени забора пробы, фамилии освидетельствуемого, фамилии медицинского работника, подготовившего пробу.

Перед отбором пробы крови в сухой стерильный флакон из-под пенициллина закапывают 1 - 2 капли гепарина или 0,8 мл 3,8%-го раствора цитрата натрия и встряхиванием флакона смачивают его стенки.

Кровь в количестве 5 мл отбирается пункцией кубитальной вены при строгом соблюдении асептических условий самотеком во флакон, обработанный гепарином или цитратом. Флакон тотчас же закрывают стандартной резиновой пробкой, фиксируют пробку и содержимое флакона перемешивают. Кожа в месте пункции предварительно обрабатывается раствором сулемы 1: 1000 или риванолом 1: 500. Дезинфекция кожи спиртом, эфиром, настойкой йода или бензином не допускается.

Данные о взятии мочи, слюны или крови заносятся в журнал регистрации анализов и их результатов (форма N 250/у). При этом указываются: порядковый номер, дата и время взятия мочи, крови или слюны; фамилия, имя, отчество врача, производившего взятие пробы крови (откуда взята кровь и способы обработки кожи), количество взятых биосред, дата и время передачи биосред на анализ, дата проведения исследования, результаты исследования. Листы регистрационного журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены сургучной печатью учреждения.

Пробы биологических сред следует хранить в холодильнике при температуре не ниже - 4 град. С.

В лабораторию пробы мочи, крови и слюны передаются с направлением, в котором указаны порядковый номер пробы (по регистрационной книге), наименование, количество, дата и время взятия биосред, условия хранения, цель анализа, Ф.И.О. направившего врача, адрес направившего учреждения.

Биосреды, как правило, должны исследоваться не позднее суток с момента их отбора. Допускается их хранение до исследования в холодильнике при температуре не ниже -4 град. С в течение 5 суток. При длительном хранении биосред с нарушением температурного режима хранения в них развиваются бродильные и гнилостные процессы, которые могут существенно исказить результаты количественного определения.

Часть исследуемой среды (из флакона) используют для определения этилового алкоголя, оставшуюся часть хранят в холодильнике для возможных контрольных исследований в течение 35 дней.

В настоящее время для количественного определения алкоголя в биологических жидкостях наиболее часто используются методы фотоколориметрии и газожидкостной хроматографии.

Первый из них недостаточно избирателен к алкоголю, обладает значительными погрешностями.

Метод газовой хроматографии обладает более высокой специфичностью и точностью. Сегодняшняя практика такова, что наибольшее количество экспертиз приходится на определение этилового алкоголя газохроматографическим методом в крови и моче.

Среди известных хроматографических методик для определения алкоголя в биологических жидкостях к настоящему времени Минздравом рекомендованы к использованию две модификации нитритного метода.

Сущность метода заключается в превращении спиртов в алкилнитриты, более летучие, чем спирты, и в дальнейшем хроматографировании алкилнитритов. Разделенные на хроматографической колонке компоненты смеси последовательно поступают в детектор по теплопроводности - катарометр, сигналы которого регистрируются в виде ряда хроматографических пиков на хроматограмме. Идентификация веществ производится по времени их удержания, которое исчисляется от момента введения анализируемого вещества в колонку до появления максимума пика. Чувствительность для этилового спирта составляет 0,01%. Расчет концентрации этилового алкоголя производят после калибровки по методу внутреннего стандарта. Внутренним стандартом служит изопропиловый спирт.

Исследования проводятся на газовом хроматографе "Цвет-165" с детектором по ионизации в пламени. Колонки - металлические, размером 300х0,3 см. Температура колонок-70°С, испарителя-150°С, скорость газа-носителя – 30 - 40 мл/мин. Выбранные сорбенты позволяют в одном термическом режиме определять сразу все вышеназванные вещества (за исключением метилового и изопропилового спиртов, которые определяются при более низкой температуре колонки).

Методика газохроматографического анализа состоит в следующем: биологические объекты помещаются во флаконы объемом 10 мл, добавляется 10% - ная фосфорно-вольфрамовая кислота (для осаждения белков) и безводный сульфат натрия или меди (для уменьшения парциального давления паров воды) герметично закрываются и нагреваются на кипящей водяной бане I5 минут. Парогазовая фаза объемом 2 мл отбирается шприцем из флаконов и вводится в испаритель хроматографа. Идентификация веществ проводится по относительным временам удерживания и не менее, чем на двух колонках.

Концентрацию этанола в крови (‰) на заданный момент определяют по формуле: Сх = Ct + βТ, где Сх - искомая величина, Ct концентрация этанола в крови на момент освидетельствования, β - величина снижения концентрации этанола в крови за 1 ч (‰), Т - временной интервал (ч). Установление степени алкогольного опьянения на заданный момент времени осуществляют с использованием табл. 1.

Таблица 1.

Установление срока, прошедшего от момента принятия спиртных напитков до освидетельствования, и факта повторного приема спиртных напитков осуществляют с учетом анализа соотношения концентрации алкоголя в крови и моче. Нарастание концентрации этанола в крови, превалирование его содержания в крови над уровнем в моче указывает на фазу резорбции. Это означает, что алкоголь был принят не ранее чем за 1 - 2 ч до освидетельствования. Снижение концентрации этанола в крови в сочетании с высокой его концентрацией в моче (выше, чем в крови) свидетельствует о фазе элиминации, т.е. о том, что алкоголь был принят более чем за 2 - 3 ч до освидетельствования. Нарастание концентрации этанола в крови, сопутствующее высокой (больше, чем в крови) его концентрации в моче, характерно для повторного приема спиртных напитков.

4. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения

у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее.

При судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт нередко должен ответить на вопрос о степени алкогольного опьянения, в котором находился умерший незадолго до смерти. При этом эксперт чаще всего не располагает клиническими данными и решает этот вопрос лишь на основании количественного газохроматографического определения этанола в крови и моче трупа.

Количество этилового спирта, принятого в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле: А = РrС0, где А искомая величина (в граммах 100 % алкоголя), Р - масса тела в кг), С0 - та концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы весь спирт одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т представляет интервал между принятием спиртных напитков и временем забора крови на исследование), r - фактор редукции, представляющий собой отношение концентрации этанола в организме (на единицу массы тела) к концентрации этанола в крови. Значение фактора редукции для мужчин в среднем составляет 0,68, женщин 0,55, для тучных людей - 0,55 - 0,65, астеничных - 0,70 - 0,75. Для более точного определения количества попавшего в организм алкоголя к полученному результату следует прибавить количество алкоголя, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь или (и) адсорбировано пищей (дефицит алкоголя). Количество выпитых спиртных напитков рассчитывают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в виду, что при концентрации 100% 100 г алкоголя соответствуют 123 мл. Установление срока, прошедшего от момента принятия спиртных напитков до освидетельствования, и факта повторного приема спиртных напитков осуществляют с учетом анализа соотношения концентрации алкоголя в крови и моче. Нарастание концентрации этанола в крови, превалирование его содержания в крови над уровнем в моче указывает на фазу резорбции. Это означает, что алкоголь был принят не ранее чем за 1 - 2 ч до освидетельствования. Снижение концентрации этанола в крови в сочетании с высокой его концентрацией в моче (выше, чем в крови) свидетельствует о фазе элиминации, т.е. о том, что алкоголь был принят более чем за 2 - 3 ч до освидетельствования. Нарастание концентрации этанола в крови, сопутствующее высокой (больше, чем в крови) его концентрации в моче, характерно для повторного приема спиртных напитков.

5. Список используемой литературы.

1. Судебная медицина под ред. В. Н. Крюкова. – М.: Медицина, 1998.

2. Судебная медицина под ред. Ю. И. Пиголкина – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.

3. Судебная медицина. Первомайский В.Б., Илейко В.Р. – М.: Медицина, 2006.

4. Судебная медицина. Ю.И. Пиголкин, Е.Х. Баринов, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова - – М.: ГЭОТАР – Мед, 2005.

5. Судебная медицина. Курс лекций. Гурочкин Ю.Д., Витер В.И. – 2007.

6.Судебная медицина: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Матышева. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб: Гиппократ, 1998.